本規(guī)劃根據(jù)國(guó)家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》、《遼寧省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》和《鞍山市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二Ο三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》編制，主要闡明“十四五”時(shí)期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路、發(fā)展目標(biāo)、主要任務(wù)和重大政策措施，是未來(lái)五年我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的重要指導(dǎo)性文件。
一、發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”時(shí)期，在市委、市政府的高度重視和正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)部門(mén)的通力協(xié)作和共同努力下，我市根據(jù)國(guó)家、省先后制定出臺(tái)的有關(guān)政策，結(jié)合本地實(shí)際，不斷健全完善以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體框架,以大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助和醫(yī)療救助為有效輔助的社會(huì)醫(yī)療保障制度。一個(gè)“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的醫(yī)療保障體系日趨成熟，為保障改善民生，推動(dòng)鞍山全面振興、全方位振興做出了積極貢獻(xiàn)，也為“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
----職工醫(yī)保制度不斷完善。特別是針對(duì)鞍山作為傳統(tǒng)老工業(yè)基地的實(shí)際情況，克服重重困難，對(duì)全市困難企業(yè)職工和國(guó)有破產(chǎn)企業(yè)、集體困難企業(yè)退休人員實(shí)行傾斜性政策，保障了這部分特殊困難群體的基本醫(yī)保待遇，并有效解決了以鞍鋼附企為代表的廠辦大集體改革職工及退休人員的醫(yī)保接續(xù)問(wèn)題和國(guó)企退休人員社會(huì)化管理問(wèn)題。“十三五”期間，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全口徑參保人數(shù)穩(wěn)定在100萬(wàn)人左右，在職職工政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例視醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同分別達(dá)到75%、80%、82%、85%（退休人員相應(yīng)增加5個(gè)百分點(diǎn)），基金收支總體上保持了收支平衡、運(yùn)行平穩(wěn)。
----完成原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理“六統(tǒng)一”，廣大城鄉(xiāng)居民的整體醫(yī)療保障待遇水平得到了顯著提升。“十三五”期間，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全口徑參保人數(shù)保持在200萬(wàn)人左右，政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例視醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同分別達(dá)到65%、70%、75%、80%，基金收支狀況良好，保持平穩(wěn)、健康運(yùn)行。
----完成了生育保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本職工醫(yī)療保險(xiǎn)的合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了“兩險(xiǎn)”參保同步登記、征繳管理一致、基金合并運(yùn)行、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)和信息管理一體化，生育保險(xiǎn)支付范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)，并實(shí)現(xiàn)了參保職工的生育保險(xiǎn)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，全市生育醫(yī)療保障待遇水平有了新的提高。
----完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和生育保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌工作，做實(shí)基本醫(yī)保（生育保險(xiǎn)）基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，改變了以往由于統(tǒng)籌層次較低而造成的本市行政轄區(qū)內(nèi)各單獨(dú)統(tǒng)籌區(qū)政策不統(tǒng)一、待遇差距大和基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)大等問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了“市域內(nèi)無(wú)轉(zhuǎn)診”和“同城同待遇”，全市醫(yī)保待遇政策、基金管理實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，基金池進(jìn)一步做大，也進(jìn)一步提高了醫(yī)保基金的使用效率和抗風(fēng)險(xiǎn)支付保障能力。
----啟動(dòng)開(kāi)展藥品集采及醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作。按照國(guó)家和省醫(yī)保局部署，積極組織全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與國(guó)家藥品（耗材）集采和省際聯(lián)盟集中招采工作，使藥品帶量采購(gòu)常態(tài)化，諸多高值藥品和醫(yī)用耗材降價(jià)幅度明顯，讓百姓直接受益；通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使全市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)更加合理。強(qiáng)化高值藥品用藥管理，建立高值藥品的供應(yīng)保障“雙通道”，健全完善談判藥品使用情況監(jiān)測(cè)機(jī)制和高值藥品供應(yīng)信息公布機(jī)制，有效減輕了患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。
----加大醫(yī)保扶貧工作力度，全面助力打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)役。對(duì)全市農(nóng)村建檔立卡人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象和特困家庭等貧困人員從參保資助到提高保障待遇水平實(shí)行了特殊傾斜政策，貧困人口應(yīng)保盡保，全市建檔立卡脫貧對(duì)象及低保人員全部參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)參保全覆蓋；充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“三重”保障功能，保障待遇水平穩(wěn)步提升，有效緩解了這部分特殊困難群體因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。
----持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保工作，深入開(kāi)展基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)。“十三五”期間，我們積極配合市紀(jì)監(jiān)委等部門(mén)，并聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)督等部門(mén)，持續(xù)組織開(kāi)展醫(yī)保基金清查等專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，以打擊欺詐騙保行為為重點(diǎn)，通過(guò)政策宣傳與協(xié)議處罰相結(jié)合、日常監(jiān)管與專(zhuān)項(xiàng)治理相結(jié)合、發(fā)揮醫(yī)保部門(mén)基金監(jiān)管主體作用與聘請(qǐng)第三方監(jiān)管隊(duì)伍參與監(jiān)管相結(jié)合，不斷加強(qiáng)和改進(jìn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理，創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式和手段，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。2019年，我市被國(guó)家醫(yī)療保障局確定為全國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)城市。
----全面落實(shí)“兩個(gè)確保”要求，為打贏新冠疫情防控總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)提供醫(yī)療保障。踐行人民至上、生命至上宗旨，制定下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好我市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的通知》等文件，全面推進(jìn)十五項(xiàng)政策措施，從臨時(shí)性擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，到向定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付周轉(zhuǎn)金；從優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，到對(duì)慢性病患者實(shí)行“長(zhǎng)處方”報(bào)銷(xiāo)政策；從全力保障相關(guān)治療藥品供應(yīng)，到對(duì)確診和疑似患者開(kāi)通轉(zhuǎn)診“綠色通道”；從大力推行“網(wǎng)上辦”、“電話(huà)辦”、“郵寄辦”等不見(jiàn)面辦理方式，到對(duì)企業(yè)實(shí)行階段性“減半征收”政策和緩繳政策，打出了一套綜合保障的“組合拳”，為抗擊疫情和推進(jìn)企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
二、面臨形勢(shì)
盡管“十三五”時(shí)期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，我們也要清醒地看到，當(dāng)前鞍山已進(jìn)入深度老齡化階段，是全國(guó)人口老齡化問(wèn)題較為嚴(yán)重的地區(qū)之一，我市職工醫(yī)保撫養(yǎng)比大大低于全國(guó)和全省平均水平。從基金收入情況看，進(jìn)一步推動(dòng)參保擴(kuò)面的空間有限，基金收入增幅持續(xù)放緩；而從基金支出情況看，群眾醫(yī)療需求特別是老年群體的醫(yī)療需求呈剛性增長(zhǎng)趨勢(shì)，加上醫(yī)療領(lǐng)域各種新設(shè)備、新技術(shù)、新材料、新藥品的加速發(fā)展和應(yīng)用，在提高生命健康保障水平的同時(shí)也刺激了醫(yī)療消費(fèi)的增長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)保基金的收支矛盾日益突出，給醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行帶來(lái)較大的壓力。同時(shí)，醫(yī)療保障改革涉及利益主體多、管理鏈條長(zhǎng)，利益平衡難度加大，改革阻力也將更大；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保、過(guò)度醫(yī)療等違法違規(guī)問(wèn)題屢禁不止，基金監(jiān)管的形勢(shì)復(fù)雜、難度增加；此外，多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展還不夠平衡和充分，商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助、醫(yī)療互助與基本醫(yī)保的銜接互助功能發(fā)揮不足；信息化建設(shè)資金缺乏與技術(shù)力量不足的問(wèn)題并存，做好新醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)上線后的“后半篇文章”仍需要下大功夫。面對(duì)繁重的工作任務(wù)和更高的工作要求，基層醫(yī)保部門(mén)的管理體制尚未理順，人員力量捉襟見(jiàn)肘，服務(wù)能力和手段存在明顯不足。這些問(wèn)題，在一定程度上制約了醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。
在正視困難和問(wèn)題的同時(shí)，我們更要看到，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展事關(guān)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局和民生福祉，是社會(huì)保障體系中的重要一環(huán)，是全面建成小康社會(huì)和實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的必然要求，也是全體人民共享改革發(fā)展成果的基本途徑和重要制度安排。“十四五”時(shí)期是我國(guó)全面建成小康社會(huì)的鞏固期，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵期，困難與挑戰(zhàn)并存，風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)遇同在。人民群眾對(duì)美好生活的無(wú)限向往激發(fā)了多層次、多樣化的健康需求，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了更為廣闊的空間；醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的組建和職能的整合，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化提供了有力的組織保障；《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確了未來(lái)5—10年醫(yī)療保障制度改革的思路、目標(biāo)和主要任務(wù)，為“十四五”時(shí)期深化醫(yī)療保障制度改革、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系指明了方向和路徑；新時(shí)代鞍山全面振興、全方位振興取得的巨大成效，為實(shí)現(xiàn)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和社會(huì)基礎(chǔ)。因此，我們必須堅(jiān)定信心，迎接挑戰(zhàn)，凝心聚力，努力開(kāi)創(chuàng)鞍山“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的新局面。
三、“十四五”時(shí)期的總體要求和目標(biāo)
（一）指導(dǎo)思想：以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大、十九屆歷次全會(huì)和習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)療保障與健康中國(guó)建設(shè)的重要講話(huà)精神，按照《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和《中共遼寧省委、遼寧省人民政府貫徹落實(shí)〈中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)〉若干措施》（遼委發(fā)〔2021〕9號(hào)）的部署要求，堅(jiān)持以人民健康為中心，進(jìn)一步深化改革、完善政策，健全機(jī)制、提升服務(wù)，不斷健全完善覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)健康鞍山戰(zhàn)略實(shí)施，不斷增強(qiáng)廣大人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，為新時(shí)代鞍山全面振興、全方位振興提供有力支撐和保障。
（二）發(fā)展目標(biāo)：到2025年，覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度更加成熟定型，待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制更加健全完善，醫(yī)保管理服務(wù)各關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)持續(xù)深入推進(jìn)，協(xié)同加強(qiáng)“五個(gè)醫(yī)保”建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化，為廣大人民群眾提供更高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務(wù)。
1、建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障政策統(tǒng)一規(guī)范、制度成熟定型，各方責(zé)任更加均衡，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到在80%和70%以上，門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到50%以上；公共服務(wù)體系更加健全，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到95%以上。
2、建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度的法定化程度明顯提升，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加科學(xué)、高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會(huì)“法治醫(yī)保”觀念明顯增強(qiáng)。
3、建設(shè)安全醫(yī)保。基金運(yùn)行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強(qiáng)化，防范和化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實(shí)、堅(jiān)固。
4、建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障信息平臺(tái)全面建成，醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。
5、建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。持續(xù)推進(jìn)多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效；以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購(gòu)機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整更加靈敏有度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
指標(biāo) 維度 | 主要指標(biāo) | 2025年 | 指 標(biāo)屬 性 |
參保 覆蓋 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率（%） | >95 | 約束性 |
基金 收支 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入（億元） | 收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)規(guī)模更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
| 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出（億元） | 支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求相適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
保障 程度 | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例（%） | 80 | 預(yù)期性 |
| 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例（%） | 70 | 預(yù)期性 | |
| 重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例（%） | 70 | 預(yù)期性 | |
精細(xì) 管理 | 實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例（%） | 70 | 預(yù)期性 |
| 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品金額占全部采購(gòu)藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%） | 90 | 預(yù)期性 | |
| 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額占全部采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額的比例（%） | 85 | 預(yù)期性 | |
| 藥品集中帶量采購(gòu)品種（個(gè)） | >500 | 預(yù)期性 | |
| 高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種（類(lèi)） | >5 | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì) 服務(wù) | 住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率（%） | >70 | 預(yù)期性 |
| 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率（%） | 80 | 預(yù)期性 | |
| 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率（%） | 100 | 約束性 |
四、“十四五”時(shí)期主要任務(wù)
（一）完善公平適度的待遇保障機(jī)制，健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度。
1、完善覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系建設(shè)，基金分別建賬、分賬核算，待遇與繳費(fèi)掛鉤、分類(lèi)保障。做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，嚴(yán)格執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)用耗材目錄，規(guī)范執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，建立健全醫(yī)保支付政策。按照國(guó)家、省統(tǒng)一部署，穩(wěn)步推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)改革，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度，全面梳理我市醫(yī)保各項(xiàng)待遇標(biāo)準(zhǔn)，在上級(jí)規(guī)定時(shí)限內(nèi)清理超出清單授權(quán)范圍的政策，執(zhí)行統(tǒng)一的基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，大力推進(jìn)公平適度保障，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用總體報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到80%和70%。
2、健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，推動(dòng)建立防止因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康等部門(mén)的信息共享和工作銜接，建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍。加大財(cái)政支持力度，全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)政策；健全困難群眾大病保障傾斜機(jī)制，梯次減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算。穩(wěn)步提高醫(yī)療救助水平，救助報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%以上。
3、完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。踐行人民至上、生命至上，落實(shí)國(guó)家、省統(tǒng)一要求，在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，依據(jù)疫情醫(yī)療救治需要及時(shí)向救治機(jī)構(gòu)預(yù)撥周轉(zhuǎn)金，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金合理使用，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障服務(wù)的有效銜接。
4、探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。按照國(guó)家、省關(guān)于建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的總體部署和要求，在“十四五”時(shí)期，按照保障基本、責(zé)任共擔(dān)、機(jī)制創(chuàng)新、可持續(xù)發(fā)展的原則，探索建立適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。健全長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系，探索引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。
5、推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助等政策。支持商業(yè)保險(xiǎn)公司依法依規(guī)開(kāi)展惠民型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，加強(qiáng)對(duì)與基本險(xiǎn)相銜接的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷(xiāo)售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。根據(jù)國(guó)家、省統(tǒng)一部署，探索建立完善罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制。
（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。
6、落實(shí)全民參保計(jì)劃。堅(jiān)持依法參保、應(yīng)保盡保，職工和城鄉(xiāng)居民依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，強(qiáng)化各級(jí)政府責(zé)任，鞏固提高參保率，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)參保率95%以上。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，鼓勵(lì)和支持靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。有效發(fā)揮稅務(wù)部門(mén)征繳主體作用，優(yōu)化用人單位和個(gè)人繳費(fèi)流程，推廣應(yīng)用便捷化繳費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)參保信息互聯(lián)互通、動(dòng)態(tài)更新、實(shí)時(shí)查詢(xún)，全面提升參保信息質(zhì)量。
7、完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。堅(jiān)持繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任。職工醫(yī)保由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，落實(shí)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由個(gè)人繳費(fèi)，政府按規(guī)定給予補(bǔ)助，優(yōu)化政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的結(jié)構(gòu)比例，力求控制在2：1以下。適應(yīng)平臺(tái)經(jīng)濟(jì)、共享經(jīng)濟(jì)等新經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保政策。加大各級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助投入力度，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
8、提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)和要求，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，配合推進(jìn)落實(shí)省級(jí)統(tǒng)籌。按照國(guó)家、省統(tǒng)一部署，建立完善與統(tǒng)籌層次相匹配的醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦服務(wù)體制。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金統(tǒng)一管理，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾。
9、提高基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。適應(yīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式發(fā)展需要，探索開(kāi)展跨區(qū)域基金預(yù)算試點(diǎn)。加強(qiáng)基金中長(zhǎng)期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，確保基金可持續(xù)運(yùn)行。
（三）完善管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。
10、完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保目錄和我省按照國(guó)家授權(quán)和相關(guān)規(guī)定調(diào)整優(yōu)化的中藥飲片、醫(yī)院制劑等藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)用耗材目錄。做好國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地執(zhí)行，扎實(shí)推進(jìn)“雙通道”管理。嚴(yán)格執(zhí)行省統(tǒng)一的集中采購(gòu)藥品、耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的導(dǎo)向性作用。
11、創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。根據(jù)本市醫(yī)保基金收支平衡情況，結(jié)合區(qū)域醫(yī)藥供給資源配置、參保人員就醫(yī)購(gòu)藥需求等確定區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的數(shù)量、分布等規(guī)模布局。簡(jiǎn)化優(yōu)化定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議簽訂程序，將符合條件的公立和社會(huì)辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，穩(wěn)步推進(jìn)處方線上流轉(zhuǎn)、藥品配送服務(wù)和醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核機(jī)制，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
12、深化醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤。深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立完善以按病種、病組付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。積極推進(jìn)DRG付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。開(kāi)展日間病房治療醫(yī)保支付，探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi);結(jié)合門(mén)診共濟(jì)和個(gè)人賬戶(hù)改革，探索完善門(mén)診付費(fèi)管理。
（四）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)保基金安全。
13、改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制。加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，健全基金監(jiān)管體制機(jī)制和執(zhí)法體系，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，切實(shí)維護(hù)基金安全。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核等內(nèi)控責(zé)任，建立健全內(nèi)控制度，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。建立醫(yī)保基金監(jiān)管部門(mén)協(xié)同機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門(mén)的協(xié)調(diào)配合和有效聯(lián)動(dòng)，形成基金監(jiān)管工作的整體合力。積極引入社會(huì)第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，探索實(shí)行醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。
14、創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建立基金監(jiān)督檢查常態(tài)化運(yùn)行管理機(jī)制，堅(jiān)持“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”，建立健全包括日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等多種形式的檢查制度。建立完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)在打擊欺詐騙保中的應(yīng)用。完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制。建立醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用監(jiān)控指標(biāo)體系和信息強(qiáng)制披露制度，遏制過(guò)度醫(yī)療行為。改進(jìn)監(jiān)管模式，強(qiáng)化事前、事中、事后全過(guò)程監(jiān)管。完善并落實(shí)欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，健全醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制。
15、建立信用管理制度。建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)合起來(lái)，與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
16、保持打擊欺詐騙保行為高壓態(tài)勢(shì)。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化建設(shè)，完善醫(yī)療保障行政執(zhí)法程序，推進(jìn)行政執(zhí)法規(guī)范化、法治化水平。加強(qiáng)部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法，健全“行刑銜接”工作機(jī)制，綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、司法打擊和新聞宣傳等手段，加大對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為的監(jiān)管和查處力度，堅(jiān)決打擊各類(lèi)欺詐騙保、危害基金安全和參保群眾權(quán)益的行為，在全社會(huì)大力營(yíng)造“欺詐騙保行為可恥、維護(hù)基金安全光榮”的濃厚氛圍。
（五）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，做好藥品集采和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作。
17、常態(tài)化制度化落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。全面落實(shí)國(guó)家和省組織的藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作，推動(dòng)集中帶量采購(gòu)成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購(gòu)的主導(dǎo)模式。完善藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)周轉(zhuǎn)金預(yù)付制度，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)回款。完善與集中帶量采購(gòu)相配套的激勵(lì)約束機(jī)制，認(rèn)真落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，合理分配結(jié)余留用資金，主要用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員績(jī)效，激勵(lì)其合理用藥、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。
18、建立完善藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制。推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需藥品和醫(yī)用耗材按要求從省平臺(tái)采購(gòu)。從藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多維度開(kāi)展醫(yī)藥價(jià)格和藥品供應(yīng)保障信息監(jiān)測(cè)，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的供應(yīng)異常等情況做到早發(fā)現(xiàn)、早解決，切實(shí)保障藥品臨床需求。
19、建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期開(kāi)展調(diào)價(jià)評(píng)估，合理測(cè)算調(diào)價(jià)空間，充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)編碼庫(kù)維護(hù)工作，加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測(cè)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（六）加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。
20、高起點(diǎn)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。全面貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化編碼，及時(shí)做好國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布等工作，打通國(guó)家業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)與醫(yī)保信息平臺(tái)的對(duì)接鏈路，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼實(shí)時(shí)在經(jīng)辦系統(tǒng)中自動(dòng)更新。指導(dǎo)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的深度應(yīng)用，全面推進(jìn)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹執(zhí)行。加強(qiáng)與人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康等部門(mén)在醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化工作的銜接和合作，推動(dòng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好地發(fā)揮作用。加大醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用力度，實(shí)現(xiàn)“一碼在手，醫(yī)保無(wú)憂(yōu)”。
21、加強(qiáng)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)的維護(hù)和應(yīng)用管理工作。持續(xù)優(yōu)化運(yùn)行維護(hù)體系，建立健全物理安全、數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全等安全管理體系和云平臺(tái)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)等運(yùn)行維護(hù)體系。以數(shù)據(jù)為核心，結(jié)合實(shí)際業(yè)務(wù)，采用大數(shù)據(jù)算法模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度的統(tǒng)計(jì)分析，做好醫(yī)保大數(shù)據(jù)的收集、挖掘、分析及測(cè)算工作，為宏觀決策提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支撐。高度重視醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全，按照國(guó)家、省要求，制定網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)策略，做好數(shù)據(jù)遷移、清洗等工作，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，保障信息安全。
22、健全醫(yī)保管理和經(jīng)辦服務(wù)體系。根據(jù)國(guó)家、省“推進(jìn)市地級(jí)以下醫(yī)療保障部門(mén)垂直管理”的部署，積極穩(wěn)妥推進(jìn)我市醫(yī)保機(jī)構(gòu)垂直管理改革工作，建立健全權(quán)責(zé)明確、保障有力的醫(yī)保管理體制。大力推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉，將醫(yī)療保障公共服務(wù)納入政府基層公共服務(wù)平臺(tái)，進(jìn)一步完善覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)化醫(yī)保管理和經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍，為參保人提供方便快捷、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
23、深化醫(yī)保領(lǐng)域放管服改革。按照醫(yī)療保障公共管理服務(wù)質(zhì)量提升三年行動(dòng)計(jì)劃和行風(fēng)建設(shè)的部署要求，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，完善容缺受理、幫辦代辦、首問(wèn)負(fù)責(zé)、一次性告知等制度，高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)一窗口辦理、一單制結(jié)算、一站式服務(wù)，全面推進(jìn)窗口服務(wù)提質(zhì)增效。統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保線上辦理事項(xiàng)，拓展“網(wǎng)上辦”“掌上辦”醫(yī)保服務(wù)功能，加快推進(jìn)各類(lèi)人群參保、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理；實(shí)施“好差評(píng)”制度，接受社會(huì)監(jiān)督，將社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果與員工獎(jiǎng)懲和部門(mén)績(jī)效考核掛鉤，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，不斷提高服務(wù)效率和質(zhì)量。
24、全面推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。進(jìn)一步鞏固和擴(kuò)大跨省住院和門(mén)診直接結(jié)算范圍，做好門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算工作，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。進(jìn)一步優(yōu)化跨省異地就醫(yī)備案管理服務(wù)，精簡(jiǎn)辦理材料，簡(jiǎn)化辦理流程，縮短辦理時(shí)間，拓展辦理渠道，大力推廣APP、微信、電話(huà)等“不見(jiàn)面”備案服務(wù)。著力提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率，到2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)“應(yīng)結(jié)盡結(jié)”。
25、持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新。建立與當(dāng)前醫(yī)保制度相適應(yīng)的經(jīng)辦服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦治理體系建設(shè)，做到醫(yī)保公共服務(wù)的便捷化、均等化，探索建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化經(jīng)辦格局；加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，著力提高醫(yī)保經(jīng)辦人員的能力素質(zhì)，打造一支與新時(shí)代醫(yī)保公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)化醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍。積極引入社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，成立醫(yī)療保障專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)，充分發(fā)揮高端智庫(kù)和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的決策咨詢(xún)及技術(shù)支撐作用；加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
五、保障措施
“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展任務(wù)艱巨、使命光榮，必須充分調(diào)動(dòng)一切積極因素，創(chuàng)造規(guī)劃實(shí)施的必要條件和良好環(huán)境，努力確保規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)如期完成。
（一）提高政治站位，加強(qiáng)黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。全市醫(yī)療保障系統(tǒng)各級(jí)黨組織要按照“兩個(gè)確立”的要求，進(jìn)一步增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”，牢記“國(guó)之大者”，將黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿于醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的全過(guò)程和各項(xiàng)具體的實(shí)際工作之中。各級(jí)黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的跟蹤分析和監(jiān)督檢查，科學(xué)部署，精心組織規(guī)劃實(shí)施，推動(dòng)我市醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
（二）狠抓規(guī)劃實(shí)施，加強(qiáng)規(guī)劃實(shí)施監(jiān)測(cè)考核。要加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)，建立健全規(guī)劃實(shí)施監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制和動(dòng)態(tài)調(diào)整修訂機(jī)制，組織做好年度計(jì)劃的實(shí)施工作，實(shí)現(xiàn)年度計(jì)劃和五年規(guī)劃的有效銜接；加強(qiáng)監(jiān)測(cè)分析和重點(diǎn)指標(biāo)的考核評(píng)估，有計(jì)劃、分階段對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤檢查，有效應(yīng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的重大問(wèn)題。
（三）完善工作機(jī)制，推動(dòng)規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)落實(shí)。既要加強(qiáng)規(guī)劃管理，確保規(guī)劃有效實(shí)施和全面推進(jìn)，維護(hù)規(guī)劃的指導(dǎo)性、權(quán)威性和嚴(yán)肅性，又要完善監(jiān)督管理協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)動(dòng)和協(xié)同管理，形成推動(dòng)醫(yī)療保障深化改革和系統(tǒng)發(fā)展的強(qiáng)大合力，特別是在強(qiáng)化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”深化醫(yī)改以及打擊欺詐騙保行為等專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中，要切實(shí)形成部門(mén)合力，有效提升各項(xiàng)工作的質(zhì)量和水平。
（四）加強(qiáng)社會(huì)宣傳，營(yíng)造有利于規(guī)劃實(shí)施的良好氛圍。要大力宣傳實(shí)施規(guī)劃的重大意義和規(guī)劃的主要內(nèi)容，扎實(shí)做好醫(yī)保政策解讀和服務(wù)宣傳，提高群眾政策知曉度，及時(shí)傳遞醫(yī)保改革成果和惠民政策。要廣泛聽(tīng)取各方對(duì)于規(guī)劃的意見(jiàn)建議，凝聚社會(huì)共識(shí)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)注，合理引導(dǎo)預(yù)期，充分調(diào)動(dòng)各方支持配合醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的積極性和主動(dòng)性，形成全社會(huì)關(guān)心、支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。
本規(guī)劃根據(jù)國(guó)家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》、《遼寧省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》和《鞍山市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二Ο三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》編制，主要闡明“十四五”時(shí)期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路、發(fā)展目標(biāo)、主要任務(wù)和重大政策措施，是未來(lái)五年我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的重要指導(dǎo)性文件。
一、發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”時(shí)期，在市委、市政府的高度重視和正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)部門(mén)的通力協(xié)作和共同努力下，我市根據(jù)國(guó)家、省先后制定出臺(tái)的有關(guān)政策，結(jié)合本地實(shí)際，不斷健全完善以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體框架,以大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助和醫(yī)療救助為有效輔助的社會(huì)醫(yī)療保障制度。一個(gè)“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的醫(yī)療保障體系日趨成熟，為保障改善民生，推動(dòng)鞍山全面振興、全方位振興做出了積極貢獻(xiàn)，也為“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
----職工醫(yī)保制度不斷完善。特別是針對(duì)鞍山作為傳統(tǒng)老工業(yè)基地的實(shí)際情況，克服重重困難，對(duì)全市困難企業(yè)職工和國(guó)有破產(chǎn)企業(yè)、集體困難企業(yè)退休人員實(shí)行傾斜性政策，保障了這部分特殊困難群體的基本醫(yī)保待遇，并有效解決了以鞍鋼附企為代表的廠辦大集體改革職工及退休人員的醫(yī)保接續(xù)問(wèn)題和國(guó)企退休人員社會(huì)化管理問(wèn)題。“十三五”期間，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全口徑參保人數(shù)穩(wěn)定在100萬(wàn)人左右，在職職工政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例視醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同分別達(dá)到75%、80%、82%、85%（退休人員相應(yīng)增加5個(gè)百分點(diǎn)），基金收支總體上保持了收支平衡、運(yùn)行平穩(wěn)。
----完成原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理“六統(tǒng)一”，廣大城鄉(xiāng)居民的整體醫(yī)療保障待遇水平得到了顯著提升。“十三五”期間，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全口徑參保人數(shù)保持在200萬(wàn)人左右，政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例視醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同分別達(dá)到65%、70%、75%、80%，基金收支狀況良好，保持平穩(wěn)、健康運(yùn)行。
----完成了生育保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本職工醫(yī)療保險(xiǎn)的合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了“兩險(xiǎn)”參保同步登記、征繳管理一致、基金合并運(yùn)行、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)和信息管理一體化，生育保險(xiǎn)支付范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)，并實(shí)現(xiàn)了參保職工的生育保險(xiǎn)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，全市生育醫(yī)療保障待遇水平有了新的提高。
----完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和生育保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌工作，做實(shí)基本醫(yī)保（生育保險(xiǎn)）基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，改變了以往由于統(tǒng)籌層次較低而造成的本市行政轄區(qū)內(nèi)各單獨(dú)統(tǒng)籌區(qū)政策不統(tǒng)一、待遇差距大和基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)大等問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了“市域內(nèi)無(wú)轉(zhuǎn)診”和“同城同待遇”，全市醫(yī)保待遇政策、基金管理實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，基金池進(jìn)一步做大，也進(jìn)一步提高了醫(yī)保基金的使用效率和抗風(fēng)險(xiǎn)支付保障能力。
----啟動(dòng)開(kāi)展藥品集采及醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作。按照國(guó)家和省醫(yī)保局部署，積極組織全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與國(guó)家藥品（耗材）集采和省際聯(lián)盟集中招采工作，使藥品帶量采購(gòu)常態(tài)化，諸多高值藥品和醫(yī)用耗材降價(jià)幅度明顯，讓百姓直接受益；通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使全市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)更加合理。強(qiáng)化高值藥品用藥管理，建立高值藥品的供應(yīng)保障“雙通道”，健全完善談判藥品使用情況監(jiān)測(cè)機(jī)制和高值藥品供應(yīng)信息公布機(jī)制，有效減輕了患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。
----加大醫(yī)保扶貧工作力度，全面助力打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)役。對(duì)全市農(nóng)村建檔立卡人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象和特困家庭等貧困人員從參保資助到提高保障待遇水平實(shí)行了特殊傾斜政策，貧困人口應(yīng)保盡保，全市建檔立卡脫貧對(duì)象及低保人員全部參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)參保全覆蓋；充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“三重”保障功能，保障待遇水平穩(wěn)步提升，有效緩解了這部分特殊困難群體因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。
----持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保工作，深入開(kāi)展基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)。“十三五”期間，我們積極配合市紀(jì)監(jiān)委等部門(mén)，并聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)督等部門(mén)，持續(xù)組織開(kāi)展醫(yī)保基金清查等專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，以打擊欺詐騙保行為為重點(diǎn)，通過(guò)政策宣傳與協(xié)議處罰相結(jié)合、日常監(jiān)管與專(zhuān)項(xiàng)治理相結(jié)合、發(fā)揮醫(yī)保部門(mén)基金監(jiān)管主體作用與聘請(qǐng)第三方監(jiān)管隊(duì)伍參與監(jiān)管相結(jié)合，不斷加強(qiáng)和改進(jìn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理，創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式和手段，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。2019年，我市被國(guó)家醫(yī)療保障局確定為全國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)城市。
----全面落實(shí)“兩個(gè)確保”要求，為打贏新冠疫情防控總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)提供醫(yī)療保障。踐行人民至上、生命至上宗旨，制定下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好我市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的通知》等文件，全面推進(jìn)十五項(xiàng)政策措施，從臨時(shí)性擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，到向定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付周轉(zhuǎn)金；從優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，到對(duì)慢性病患者實(shí)行“長(zhǎng)處方”報(bào)銷(xiāo)政策；從全力保障相關(guān)治療藥品供應(yīng)，到對(duì)確診和疑似患者開(kāi)通轉(zhuǎn)診“綠色通道”；從大力推行“網(wǎng)上辦”、“電話(huà)辦”、“郵寄辦”等不見(jiàn)面辦理方式，到對(duì)企業(yè)實(shí)行階段性“減半征收”政策和緩繳政策，打出了一套綜合保障的“組合拳”，為抗擊疫情和推進(jìn)企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
二、面臨形勢(shì)
盡管“十三五”時(shí)期我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，我們也要清醒地看到，當(dāng)前鞍山已進(jìn)入深度老齡化階段，是全國(guó)人口老齡化問(wèn)題較為嚴(yán)重的地區(qū)之一，我市職工醫(yī)保撫養(yǎng)比大大低于全國(guó)和全省平均水平。從基金收入情況看，進(jìn)一步推動(dòng)參保擴(kuò)面的空間有限，基金收入增幅持續(xù)放緩；而從基金支出情況看，群眾醫(yī)療需求特別是老年群體的醫(yī)療需求呈剛性增長(zhǎng)趨勢(shì)，加上醫(yī)療領(lǐng)域各種新設(shè)備、新技術(shù)、新材料、新藥品的加速發(fā)展和應(yīng)用，在提高生命健康保障水平的同時(shí)也刺激了醫(yī)療消費(fèi)的增長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)保基金的收支矛盾日益突出，給醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行帶來(lái)較大的壓力。同時(shí)，醫(yī)療保障改革涉及利益主體多、管理鏈條長(zhǎng)，利益平衡難度加大，改革阻力也將更大；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保、過(guò)度醫(yī)療等違法違規(guī)問(wèn)題屢禁不止，基金監(jiān)管的形勢(shì)復(fù)雜、難度增加；此外，多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展還不夠平衡和充分，商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助、醫(yī)療互助與基本醫(yī)保的銜接互助功能發(fā)揮不足；信息化建設(shè)資金缺乏與技術(shù)力量不足的問(wèn)題并存，做好新醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)上線后的“后半篇文章”仍需要下大功夫。面對(duì)繁重的工作任務(wù)和更高的工作要求，基層醫(yī)保部門(mén)的管理體制尚未理順，人員力量捉襟見(jiàn)肘，服務(wù)能力和手段存在明顯不足。這些問(wèn)題，在一定程度上制約了醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。
在正視困難和問(wèn)題的同時(shí)，我們更要看到，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展事關(guān)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局和民生福祉，是社會(huì)保障體系中的重要一環(huán)，是全面建成小康社會(huì)和實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的必然要求，也是全體人民共享改革發(fā)展成果的基本途徑和重要制度安排。“十四五”時(shí)期是我國(guó)全面建成小康社會(huì)的鞏固期，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵期，困難與挑戰(zhàn)并存，風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)遇同在。人民群眾對(duì)美好生活的無(wú)限向往激發(fā)了多層次、多樣化的健康需求，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了更為廣闊的空間；醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的組建和職能的整合，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化提供了有力的組織保障；《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確了未來(lái)5—10年醫(yī)療保障制度改革的思路、目標(biāo)和主要任務(wù)，為“十四五”時(shí)期深化醫(yī)療保障制度改革、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系指明了方向和路徑；新時(shí)代鞍山全面振興、全方位振興取得的巨大成效，為實(shí)現(xiàn)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和社會(huì)基礎(chǔ)。因此，我們必須堅(jiān)定信心，迎接挑戰(zhàn)，凝心聚力，努力開(kāi)創(chuàng)鞍山“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的新局面。
三、“十四五”時(shí)期的總體要求和目標(biāo)
（一）指導(dǎo)思想：以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大、十九屆歷次全會(huì)和習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)療保障與健康中國(guó)建設(shè)的重要講話(huà)精神，按照《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和《中共遼寧省委、遼寧省人民政府貫徹落實(shí)〈中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)〉若干措施》（遼委發(fā)〔2021〕9號(hào)）的部署要求，堅(jiān)持以人民健康為中心，進(jìn)一步深化改革、完善政策，健全機(jī)制、提升服務(wù)，不斷健全完善覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)健康鞍山戰(zhàn)略實(shí)施，不斷增強(qiáng)廣大人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，為新時(shí)代鞍山全面振興、全方位振興提供有力支撐和保障。
（二）發(fā)展目標(biāo)：到2025年，覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度更加成熟定型，待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制更加健全完善，醫(yī)保管理服務(wù)各關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)持續(xù)深入推進(jìn)，協(xié)同加強(qiáng)“五個(gè)醫(yī)保”建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化，為廣大人民群眾提供更高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務(wù)。
1、建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障政策統(tǒng)一規(guī)范、制度成熟定型，各方責(zé)任更加均衡，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到在80%和70%以上，門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到50%以上；公共服務(wù)體系更加健全，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到95%以上。
2、建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度的法定化程度明顯提升，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加科學(xué)、高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會(huì)“法治醫(yī)保”觀念明顯增強(qiáng)。
3、建設(shè)安全醫(yī)保。基金運(yùn)行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強(qiáng)化，防范和化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實(shí)、堅(jiān)固。
4、建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障信息平臺(tái)全面建成，醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。
5、建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。持續(xù)推進(jìn)多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效；以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購(gòu)機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整更加靈敏有度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
指標(biāo) 維度 | 主要指標(biāo) | 2025年 | 指 標(biāo)屬 性 |
參保 覆蓋 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率（%） | >95 | 約束性 |
基金 收支 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入（億元） | 收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)規(guī)模更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
| 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出（億元） | 支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求相適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
保障 程度 | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例（%） | 80 | 預(yù)期性 |
| 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例（%） | 70 | 預(yù)期性 | |
| 重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例（%） | 70 | 預(yù)期性 | |
精細(xì) 管理 | 實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例（%） | 70 | 預(yù)期性 |
| 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品金額占全部采購(gòu)藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%） | 90 | 預(yù)期性 | |
| 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額占全部采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額的比例（%） | 85 | 預(yù)期性 | |
| 藥品集中帶量采購(gòu)品種（個(gè)） | >500 | 預(yù)期性 | |
| 高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種（類(lèi)） | >5 | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì) 服務(wù) | 住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率（%） | >70 | 預(yù)期性 |
| 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率（%） | 80 | 預(yù)期性 | |
| 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率（%） | 100 | 約束性 |
四、“十四五”時(shí)期主要任務(wù)
（一）完善公平適度的待遇保障機(jī)制，健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度。
1、完善覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系建設(shè)，基金分別建賬、分賬核算，待遇與繳費(fèi)掛鉤、分類(lèi)保障。做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，嚴(yán)格執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)用耗材目錄，規(guī)范執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，建立健全醫(yī)保支付政策。按照國(guó)家、省統(tǒng)一部署，穩(wěn)步推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)改革，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度，全面梳理我市醫(yī)保各項(xiàng)待遇標(biāo)準(zhǔn)，在上級(jí)規(guī)定時(shí)限內(nèi)清理超出清單授權(quán)范圍的政策，執(zhí)行統(tǒng)一的基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，大力推進(jìn)公平適度保障，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用總體報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到80%和70%。
2、健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，推動(dòng)建立防止因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康等部門(mén)的信息共享和工作銜接，建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍。加大財(cái)政支持力度，全面落實(shí)資助重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)政策；健全困難群眾大病保障傾斜機(jī)制，梯次減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算。穩(wěn)步提高醫(yī)療救助水平，救助報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%以上。
3、完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。踐行人民至上、生命至上，落實(shí)國(guó)家、省統(tǒng)一要求，在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，依據(jù)疫情醫(yī)療救治需要及時(shí)向救治機(jī)構(gòu)預(yù)撥周轉(zhuǎn)金，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金合理使用，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障服務(wù)的有效銜接。
4、探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。按照國(guó)家、省關(guān)于建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的總體部署和要求，在“十四五”時(shí)期，按照保障基本、責(zé)任共擔(dān)、機(jī)制創(chuàng)新、可持續(xù)發(fā)展的原則，探索建立適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。健全長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系，探索引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。
5、推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助等政策。支持商業(yè)保險(xiǎn)公司依法依規(guī)開(kāi)展惠民型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，加強(qiáng)對(duì)與基本險(xiǎn)相銜接的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷(xiāo)售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。根據(jù)國(guó)家、省統(tǒng)一部署，探索建立完善罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制。
（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。
6、落實(shí)全民參保計(jì)劃。堅(jiān)持依法參保、應(yīng)保盡保，職工和城鄉(xiāng)居民依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，強(qiáng)化各級(jí)政府責(zé)任，鞏固提高參保率，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)參保率95%以上。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，鼓勵(lì)和支持靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。有效發(fā)揮稅務(wù)部門(mén)征繳主體作用，優(yōu)化用人單位和個(gè)人繳費(fèi)流程，推廣應(yīng)用便捷化繳費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)參保信息互聯(lián)互通、動(dòng)態(tài)更新、實(shí)時(shí)查詢(xún)，全面提升參保信息質(zhì)量。
7、完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。堅(jiān)持繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任。職工醫(yī)保由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，落實(shí)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由個(gè)人繳費(fèi)，政府按規(guī)定給予補(bǔ)助，優(yōu)化政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的結(jié)構(gòu)比例，力求控制在2：1以下。適應(yīng)平臺(tái)經(jīng)濟(jì)、共享經(jīng)濟(jì)等新經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保政策。加大各級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助投入力度，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
8、提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)和要求，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，配合推進(jìn)落實(shí)省級(jí)統(tǒng)籌。按照國(guó)家、省統(tǒng)一部署，建立完善與統(tǒng)籌層次相匹配的醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦服務(wù)體制。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金統(tǒng)一管理，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾。
9、提高基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。適應(yīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式發(fā)展需要，探索開(kāi)展跨區(qū)域基金預(yù)算試點(diǎn)。加強(qiáng)基金中長(zhǎng)期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，確保基金可持續(xù)運(yùn)行。
（三）完善管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。
10、完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保目錄和我省按照國(guó)家授權(quán)和相關(guān)規(guī)定調(diào)整優(yōu)化的中藥飲片、醫(yī)院制劑等藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)用耗材目錄。做好國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地執(zhí)行，扎實(shí)推進(jìn)“雙通道”管理。嚴(yán)格執(zhí)行省統(tǒng)一的集中采購(gòu)藥品、耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的導(dǎo)向性作用。
11、創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。根據(jù)本市醫(yī)保基金收支平衡情況，結(jié)合區(qū)域醫(yī)藥供給資源配置、參保人員就醫(yī)購(gòu)藥需求等確定區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的數(shù)量、分布等規(guī)模布局。簡(jiǎn)化優(yōu)化定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議簽訂程序，將符合條件的公立和社會(huì)辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，穩(wěn)步推進(jìn)處方線上流轉(zhuǎn)、藥品配送服務(wù)和醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核機(jī)制，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
12、深化醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤。深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立完善以按病種、病組付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。積極推進(jìn)DRG付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。開(kāi)展日間病房治療醫(yī)保支付，探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi);結(jié)合門(mén)診共濟(jì)和個(gè)人賬戶(hù)改革，探索完善門(mén)診付費(fèi)管理。
（四）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)保基金安全。
13、改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制。加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，健全基金監(jiān)管體制機(jī)制和執(zhí)法體系，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，切實(shí)維護(hù)基金安全。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核等內(nèi)控責(zé)任，建立健全內(nèi)控制度，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。建立醫(yī)保基金監(jiān)管部門(mén)協(xié)同機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門(mén)的協(xié)調(diào)配合和有效聯(lián)動(dòng)，形成基金監(jiān)管工作的整體合力。積極引入社會(huì)第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，探索實(shí)行醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。
14、創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建立基金監(jiān)督檢查常態(tài)化運(yùn)行管理機(jī)制，堅(jiān)持“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”，建立健全包括日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等多種形式的檢查制度。建立完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)在打擊欺詐騙保中的應(yīng)用。完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制。建立醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用監(jiān)控指標(biāo)體系和信息強(qiáng)制披露制度，遏制過(guò)度醫(yī)療行為。改進(jìn)監(jiān)管模式，強(qiáng)化事前、事中、事后全過(guò)程監(jiān)管。完善并落實(shí)欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，健全醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制。
15、建立信用管理制度。建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)合起來(lái)，與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
16、保持打擊欺詐騙保行為高壓態(tài)勢(shì)。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化建設(shè)，完善醫(yī)療保障行政執(zhí)法程序，推進(jìn)行政執(zhí)法規(guī)范化、法治化水平。加強(qiáng)部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法，健全“行刑銜接”工作機(jī)制，綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、司法打擊和新聞宣傳等手段，加大對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為的監(jiān)管和查處力度，堅(jiān)決打擊各類(lèi)欺詐騙保、危害基金安全和參保群眾權(quán)益的行為，在全社會(huì)大力營(yíng)造“欺詐騙保行為可恥、維護(hù)基金安全光榮”的濃厚氛圍。
（五）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，做好藥品集采和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作。
17、常態(tài)化制度化落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。全面落實(shí)國(guó)家和省組織的藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作，推動(dòng)集中帶量采購(gòu)成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購(gòu)的主導(dǎo)模式。完善藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)周轉(zhuǎn)金預(yù)付制度，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)回款。完善與集中帶量采購(gòu)相配套的激勵(lì)約束機(jī)制，認(rèn)真落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，合理分配結(jié)余留用資金，主要用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員績(jī)效，激勵(lì)其合理用藥、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。
18、建立完善藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制。推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需藥品和醫(yī)用耗材按要求從省平臺(tái)采購(gòu)。從藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多維度開(kāi)展醫(yī)藥價(jià)格和藥品供應(yīng)保障信息監(jiān)測(cè)，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的供應(yīng)異常等情況做到早發(fā)現(xiàn)、早解決，切實(shí)保障藥品臨床需求。
19、建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期開(kāi)展調(diào)價(jià)評(píng)估，合理測(cè)算調(diào)價(jià)空間，充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)編碼庫(kù)維護(hù)工作，加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測(cè)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（六）加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。
20、高起點(diǎn)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。全面貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化編碼，及時(shí)做好國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布等工作，打通國(guó)家業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)與醫(yī)保信息平臺(tái)的對(duì)接鏈路，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼實(shí)時(shí)在經(jīng)辦系統(tǒng)中自動(dòng)更新。指導(dǎo)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的深度應(yīng)用，全面推進(jìn)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹執(zhí)行。加強(qiáng)與人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康等部門(mén)在醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化工作的銜接和合作，推動(dòng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好地發(fā)揮作用。加大醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用力度，實(shí)現(xiàn)“一碼在手，醫(yī)保無(wú)憂(yōu)”。
21、加強(qiáng)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)的維護(hù)和應(yīng)用管理工作。持續(xù)優(yōu)化運(yùn)行維護(hù)體系，建立健全物理安全、數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全等安全管理體系和云平臺(tái)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)等運(yùn)行維護(hù)體系。以數(shù)據(jù)為核心，結(jié)合實(shí)際業(yè)務(wù)，采用大數(shù)據(jù)算法模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度的統(tǒng)計(jì)分析，做好醫(yī)保大數(shù)據(jù)的收集、挖掘、分析及測(cè)算工作，為宏觀決策提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支撐。高度重視醫(yī)保信息數(shù)據(jù)安全，按照國(guó)家、省要求，制定網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)策略，做好數(shù)據(jù)遷移、清洗等工作，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，保障信息安全。
22、健全醫(yī)保管理和經(jīng)辦服務(wù)體系。根據(jù)國(guó)家、省“推進(jìn)市地級(jí)以下醫(yī)療保障部門(mén)垂直管理”的部署，積極穩(wěn)妥推進(jìn)我市醫(yī)保機(jī)構(gòu)垂直管理改革工作，建立健全權(quán)責(zé)明確、保障有力的醫(yī)保管理體制。大力推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉，將醫(yī)療保障公共服務(wù)納入政府基層公共服務(wù)平臺(tái)，進(jìn)一步完善覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)化醫(yī)保管理和經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍，為參保人提供方便快捷、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
23、深化醫(yī)保領(lǐng)域放管服改革。按照醫(yī)療保障公共管理服務(wù)質(zhì)量提升三年行動(dòng)計(jì)劃和行風(fēng)建設(shè)的部署要求，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，完善容缺受理、幫辦代辦、首問(wèn)負(fù)責(zé)、一次性告知等制度，高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)一窗口辦理、一單制結(jié)算、一站式服務(wù)，全面推進(jìn)窗口服務(wù)提質(zhì)增效。統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保線上辦理事項(xiàng)，拓展“網(wǎng)上辦”“掌上辦”醫(yī)保服務(wù)功能，加快推進(jìn)各類(lèi)人群參保、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理；實(shí)施“好差評(píng)”制度，接受社會(huì)監(jiān)督，將社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果與員工獎(jiǎng)懲和部門(mén)績(jī)效考核掛鉤，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，不斷提高服務(wù)效率和質(zhì)量。
24、全面推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。進(jìn)一步鞏固和擴(kuò)大跨省住院和門(mén)診直接結(jié)算范圍，做好門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算工作，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。進(jìn)一步優(yōu)化跨省異地就醫(yī)備案管理服務(wù)，精簡(jiǎn)辦理材料，簡(jiǎn)化辦理流程，縮短辦理時(shí)間，拓展辦理渠道，大力推廣APP、微信、電話(huà)等“不見(jiàn)面”備案服務(wù)。著力提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率，到2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)“應(yīng)結(jié)盡結(jié)”。
25、持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新。建立與當(dāng)前醫(yī)保制度相適應(yīng)的經(jīng)辦服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦治理體系建設(shè)，做到醫(yī)保公共服務(wù)的便捷化、均等化，探索建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化經(jīng)辦格局；加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，著力提高醫(yī)保經(jīng)辦人員的能力素質(zhì)，打造一支與新時(shí)代醫(yī)保公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)化醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍。積極引入社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，成立醫(yī)療保障專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)，充分發(fā)揮高端智庫(kù)和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的決策咨詢(xún)及技術(shù)支撐作用；加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
五、保障措施
“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展任務(wù)艱巨、使命光榮，必須充分調(diào)動(dòng)一切積極因素，創(chuàng)造規(guī)劃實(shí)施的必要條件和良好環(huán)境，努力確保規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)如期完成。
（一）提高政治站位，加強(qiáng)黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。全市醫(yī)療保障系統(tǒng)各級(jí)黨組織要按照“兩個(gè)確立”的要求，進(jìn)一步增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”，牢記“國(guó)之大者”，將黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿于醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的全過(guò)程和各項(xiàng)具體的實(shí)際工作之中。各級(jí)黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的跟蹤分析和監(jiān)督檢查，科學(xué)部署，精心組織規(guī)劃實(shí)施，推動(dòng)我市醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
（二）狠抓規(guī)劃實(shí)施，加強(qiáng)規(guī)劃實(shí)施監(jiān)測(cè)考核。要加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)，建立健全規(guī)劃實(shí)施監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制和動(dòng)態(tài)調(diào)整修訂機(jī)制，組織做好年度計(jì)劃的實(shí)施工作，實(shí)現(xiàn)年度計(jì)劃和五年規(guī)劃的有效銜接；加強(qiáng)監(jiān)測(cè)分析和重點(diǎn)指標(biāo)的考核評(píng)估，有計(jì)劃、分階段對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤檢查，有效應(yīng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的重大問(wèn)題。
（三）完善工作機(jī)制，推動(dòng)規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)落實(shí)。既要加強(qiáng)規(guī)劃管理，確保規(guī)劃有效實(shí)施和全面推進(jìn)，維護(hù)規(guī)劃的指導(dǎo)性、權(quán)威性和嚴(yán)肅性，又要完善監(jiān)督管理協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)動(dòng)和協(xié)同管理，形成推動(dòng)醫(yī)療保障深化改革和系統(tǒng)發(fā)展的強(qiáng)大合力，特別是在強(qiáng)化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”深化醫(yī)改以及打擊欺詐騙保行為等專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中，要切實(shí)形成部門(mén)合力，有效提升各項(xiàng)工作的質(zhì)量和水平。
（四）加強(qiáng)社會(huì)宣傳，營(yíng)造有利于規(guī)劃實(shí)施的良好氛圍。要大力宣傳實(shí)施規(guī)劃的重大意義和規(guī)劃的主要內(nèi)容，扎實(shí)做好醫(yī)保政策解讀和服務(wù)宣傳，提高群眾政策知曉度，及時(shí)傳遞醫(yī)保改革成果和惠民政策。要廣泛聽(tīng)取各方對(duì)于規(guī)劃的意見(jiàn)建議，凝聚社會(huì)共識(shí)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)注，合理引導(dǎo)預(yù)期，充分調(diào)動(dòng)各方支持配合醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的積極性和主動(dòng)性，形成全社會(huì)關(guān)心、支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。