各縣（市）區(qū)人民政府，各開發(fā)區(qū)管委會，市政府各部門，各有關(guān)單位：
《鞍山市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
鞍山市人民政府辦公室
2022年7月11日
（此件公開發(fā)布）
鞍山市建立健全職工基本醫(yī)療保險
門診共濟(jì)保障機(jī)制實施方案
為貫徹落實國務(wù)院、省政府關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的有關(guān)文件精神和工作安排部署，進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人門診保障問題，結(jié)合鞍山實際，制定本實施方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》 （中發(fā)〔2020〕5號）和省委、省政府《貫徹落實<中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見>若干措施》 （遼委發(fā)〔2021〕9號）精神，根據(jù)《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》 （遼政辦發(fā)〔2021〕39號），按照既盡力而為又量力而行的要求，堅持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險互助共濟(jì)功能，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，推動醫(yī)療保障制度更加公平、更可持續(xù)發(fā)展。
二、基本原則
（一）堅持保障基本、動態(tài)調(diào)整。門診共濟(jì)保障待遇應(yīng)與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民實際生活水平相適應(yīng)，在保障基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)保基金收支情況，適時適度提高保障待遇水平，使參保人員分享醫(yī)保改革紅利。
（二）堅持平穩(wěn)過渡、有序推進(jìn)。做好門診共濟(jì)保障機(jī)制建立前后各項工作的銜接矛盾排查工作，妥善處理機(jī)制建立初期及制度運行后面臨的各類問題，科學(xué)制定工作預(yù)案和計劃，切實維護(hù)參保人員權(quán)益，確保新制度平穩(wěn)入軌運行。
（三）堅持系統(tǒng)規(guī)劃、統(tǒng)籌實施。將實施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、改進(jìn)個人賬戶計入辦法與健全基本醫(yī)療保險體系同步規(guī)劃、同步推進(jìn)，完善基本醫(yī)療保險各項配套政策措施；同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，逐步提高保障水平。
（四）堅持部門聯(lián)動，信息共享。把建立健全普通門診統(tǒng)籌政策、完善基本醫(yī)療保障制度納入“健康鞍山”建設(shè)發(fā)展的總體規(guī)劃和制度體系，推進(jìn)建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制，暢通部門之間溝通協(xié)調(diào)渠道，切實提升參保人經(jīng)辦事項的便捷性。
三、工作安排
（一）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌機(jī)制。
2022年底前，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌機(jī)制。將我市職工醫(yī)保全體參保人（含靈活就業(yè)醫(yī)保人員、單建統(tǒng)籌人員）在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于300元，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，按照不同等級和類型的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行差異化設(shè)置，適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和傳染病、精神疾病等專科定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，待遇支付適當(dāng)向退休人員傾斜。普通門診職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不低于3000元。
普通門診統(tǒng)籌費用不計入我市基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，不納入職工大額醫(yī)療補(bǔ)助（職工超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險）支付范圍。
（二）探索拓展門診統(tǒng)籌保障服務(wù)。
門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)管理。我市行政區(qū)域內(nèi)符合準(zhǔn)入條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動申請成為普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。落實分級診療工作要求及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，優(yōu)先將提供常見病、多發(fā)病門診診療的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入普通門診統(tǒng)籌定點范圍，結(jié)合門診費用醫(yī)保支付方式改革，逐步擴(kuò)展普通門診統(tǒng)籌定點范圍。
支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，推進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)信息與定點零售藥店藥方購藥的信息共享。實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)后，探索將符合準(zhǔn)入條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。推進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的藥品、醫(yī)用耗材和診療服務(wù)價格的規(guī)范化、科學(xué)化管理。穩(wěn)步推進(jìn)門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。
（三）改進(jìn)個人賬戶計入辦法。
改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶制度與建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌機(jī)制同步推進(jìn)。
改革后，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數(shù)2%計入；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休職工個人賬戶按照定額劃入，劃入額度為實施改革當(dāng)年我市全口徑基本養(yǎng)老金月平均水平的2%。
參加靈活就業(yè)人員醫(yī)保和按照有關(guān)規(guī)定享受單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的在職職工、退休人員，繼續(xù)不建立個人賬戶但可享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇，其繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
（四）拓寬個人賬戶使用范圍。
健全個人賬戶使用管理辦法，拓寬個人賬戶支付范圍，有效盤活個人賬戶沉淀基金。
改革后，個人賬戶資金可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)費用。同時，推進(jìn)實施個人賬戶資金用于支付本人、配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險或與基本醫(yī)療保險相銜接的非理財性質(zhì)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險等個人承擔(dān)的費用。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用（國家政策允許的除外）、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
（五）規(guī)范門診慢特病管理。
以建立全省統(tǒng)一的門診慢特病保障機(jī)制為契機(jī)，貫徹落實全省統(tǒng)一的門診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、病種限額及待遇時限等。
進(jìn)一步健全完善我市門診慢特病政策，結(jié)合我市醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支結(jié)余情況和居民疾病譜變化情況，以省門診慢特病病種庫為框架，適時調(diào)整我市門診慢特病病種范圍。同時，進(jìn)一步規(guī)范門診慢特病的支付范圍，將門診發(fā)生的與病種診療相關(guān)的檢查化驗、藥品以及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費用納入門診慢特病保障范圍。統(tǒng)籌做好門診慢特病、普通門診和門診使用特殊藥品等政策的區(qū)分和銜接，合理確定職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個險種的待遇水平。同時，隨著門診共濟(jì)保障水平的不斷提高，逐步推進(jìn)由病種保障向費用保障過渡。
（六）完善門診統(tǒng)籌付費方式。
逐步完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的醫(yī)保統(tǒng)籌付費模式，探索實施多元化的門診統(tǒng)籌支付方式。
對普通門診服務(wù)，在按項目付費為主的基礎(chǔ)上，積極探索實施門診病例分組付費、點數(shù)法付費及門診統(tǒng)籌簽約人頭付費等多種支付方式；對基層醫(yī)療服務(wù)，深入探索結(jié)合落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)付費機(jī)制，加強(qiáng)常見病、慢性病管理。按照國家、省有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。依托國家醫(yī)療保障信息平臺，加強(qiáng)門診費用數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計和分析，為動態(tài)調(diào)整門診統(tǒng)籌待遇和完善門診付費方式奠定基礎(chǔ)。
（七）加強(qiáng)監(jiān)督管理。
建立健全與普通門診統(tǒng)籌制度相適應(yīng)的醫(yī)保監(jiān)管體系，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運行。
嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。全面加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，強(qiáng)化對門診費用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控及稽核檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，加大對過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)問題的查處力度，確保基金安全高效、合理合規(guī)使用。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。各級醫(yī)保部門通過準(zhǔn)入和退出、績效考核、信用評估等評價機(jī)制，強(qiáng)化對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和門診統(tǒng)籌醫(yī)師備案管理，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其備案醫(yī)師提供規(guī)范診療行為和用藥保障服務(wù)。
四、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是我市醫(yī)療保障制度建設(shè)的重大改革，政策性強(qiáng)，涉及面廣，社會影響力大，直接關(guān)系到廣大在職職工和退休職工切身利益。各地區(qū)、各有關(guān)部門要高度重視，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，指派專人負(fù)責(zé)，落實工作責(zé)任，建立暢通高效的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制和應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，確保各項改革平穩(wěn)有序?qū)嵤?/p>
（二）完善配套政策。建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是健全完善基本醫(yī)療保障制度體系的重要舉措，要以貫徹實施本方案為契機(jī)，進(jìn)一步制定出臺實施細(xì)則等配套政策措施，進(jìn)一步完善涵蓋普通門診、門診慢特病、住院等醫(yī)療類別的基本醫(yī)療保險制度，通過醫(yī)療保障政策的動態(tài)調(diào)整和制度完善，全面提高廣大參保人的醫(yī)療保障待遇水平。
（三）強(qiáng)化部門協(xié)同。醫(yī)療保障部門要牽頭做好建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)工作，逐步完善相關(guān)配套醫(yī)保政策，及時更新完善相應(yīng)的醫(yī)保信息管理和服務(wù)系統(tǒng)，開展好日常的醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財政部門要做好醫(yī)保基金使用的監(jiān)管工作，配合醫(yī)保部門及時結(jié)算定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診費用；人力資源社會保障部門要做好社會保險相關(guān)信息共享等工作，及時提供本市全口徑退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；市場監(jiān)管部門要加強(qiáng)相關(guān)藥品流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊非法收售、倒賣藥品等違法行為。
（四）注重宣傳引導(dǎo)。各地區(qū)、各有關(guān)部門要高度重視宣傳工作，把握正確輿論導(dǎo)向。要注重創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，采取老百姓喜聞樂見、通俗易懂的方式將建立門診共濟(jì)保障機(jī)制、改進(jìn)個人賬戶計入辦法等改革的目的、意義和重要作用進(jìn)行廣泛深入的宣傳，提高參保人的政策知曉度。要建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極關(guān)注輿情反饋，主動回應(yīng)群眾關(guān)切，營造良好社會氛圍。
