上期“醫(yī)保熱點(diǎn)”專欄，我們介紹了什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其種類、職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的不同和個(gè)體勞動(dòng)者參保的有關(guān)政策，接下來(lái)我們將從幾個(gè)常見的概念入手，講一講關(guān)于醫(yī)保你應(yīng)該知道和了解的一些常識(shí)。
關(guān)于“門檻費(fèi)”
參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且有過就醫(yī)經(jīng)歷的人都知道，醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷時(shí)，通常會(huì)有數(shù)額不等的“門檻費(fèi)”。那么，什么是“門檻費(fèi)”？為什么要設(shè)“門檻費(fèi)”呢？
所謂“門檻費(fèi)”，規(guī)范的說(shuō)法應(yīng)該是基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)的“起付標(biāo)準(zhǔn)”。按照“權(quán)利與義務(wù)對(duì)等”和“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”的保險(xiǎn)制度原則，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，自己要先承擔(dān)一部分后，醫(yī)保基金才按規(guī)定比例支付。這個(gè)“個(gè)人先負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)”，就是醫(yī)保基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)的“起付標(biāo)準(zhǔn)”，也就是老百姓通常所說(shuō)的“門檻費(fèi)”，這個(gè)“門檻費(fèi)”以上的合規(guī)費(fèi)用由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付，“門檻費(fèi)”以下的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)則要由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)。
一般而言，起付標(biāo)準(zhǔn)也就是“門檻費(fèi)”的高低主要與醫(yī)院的等級(jí)以及選擇門診或住院的就醫(yī)治療方式有關(guān)。一般說(shuō)來(lái)，住院的起付標(biāo)準(zhǔn)要高于門診起付標(biāo)準(zhǔn)；從醫(yī)院的等級(jí)來(lái)看，一級(jí)及以下醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)最低，三級(jí)及以上醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)最高。
為什么要設(shè)“門檻費(fèi)”？主要有以下幾個(gè)方面的原因：
◇起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由病人自負(fù)，增強(qiáng)了參保人員的費(fèi)用意識(shí)，有利于減少醫(yī)保基金的浪費(fèi)。
◇小額（起付標(biāo)準(zhǔn)以下）費(fèi)用由被參保人自負(fù)，節(jié)省的資金有利于更好地保障高額醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的疾病風(fēng)險(xiǎn)。
◇設(shè)定住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)高于門診治療，可以對(duì)降低標(biāo)準(zhǔn)入院、小病大養(yǎng)等浪費(fèi)醫(yī)保基金的行為從經(jīng)濟(jì)上進(jìn)行有效約束。
◇根據(jù)醫(yī)院等級(jí)設(shè)置不同的起付標(biāo)準(zhǔn)，有利于引導(dǎo)參保患者根據(jù)病情選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，小病、普通的常見病盡量在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決，大病、疑難雜癥再到三級(jí)三甲醫(yī)院就診，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)就醫(yī)，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”的分級(jí)診療體系，這才最終有利于維護(hù)廣大人民群眾的身體健康。
需要說(shuō)明一點(diǎn)的是，“門檻費(fèi)”也是參保人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不是醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或醫(yī)保部門額外收取的，只不過這筆費(fèi)用按規(guī)定需要參保人個(gè)人先行負(fù)擔(dān)。
關(guān)于“封頂線”
所謂“封頂線”，規(guī)范的說(shuō)法應(yīng)該是基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。目前，我市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的年度最高支付限額為6萬(wàn)元。那么，現(xiàn)在很多得了大病重患的患者醫(yī)療費(fèi)用超過了6萬(wàn)元甚至高達(dá)十幾萬(wàn)、幾十萬(wàn)元怎么辦？別擔(dān)心，還有大病保險(xiǎn)為你分擔(dān)。
依據(jù)最近出臺(tái)的《國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》，我們國(guó)家的醫(yī)療保障制度除了職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保這兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外，還有兩種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度：1.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)：對(duì)居民醫(yī)保參保患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。2.職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（我市職工超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）：對(duì)參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。另外，對(duì)于城鄉(xiāng)低保等特殊困難群體，我們國(guó)家還建立了醫(yī)療救助制度，不僅對(duì)救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予資助，而且對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費(fèi)用給予醫(yī)療救助。
關(guān)于我市職工超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策及經(jīng)辦服務(wù)情況，“醫(yī)保熱點(diǎn)”專欄此前曾以《參保人得了大病怎么辦？別怕，大病保險(xiǎn)有保障》為題先后兩期做過專門介紹，這里就不再重復(fù)了。需要進(jìn)一步了解這方面相關(guān)知識(shí)，可登錄鞍山云或“鞍山醫(yī)保”公眾號(hào)查詢。
上期“醫(yī)保熱點(diǎn)”專欄，我們介紹了什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其種類、職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的不同和個(gè)體勞動(dòng)者參保的有關(guān)政策，接下來(lái)我們將從幾個(gè)常見的概念入手，講一講關(guān)于醫(yī)保你應(yīng)該知道和了解的一些常識(shí)。
關(guān)于“門檻費(fèi)”
參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且有過就醫(yī)經(jīng)歷的人都知道，醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷時(shí)，通常會(huì)有數(shù)額不等的“門檻費(fèi)”。那么，什么是“門檻費(fèi)”？為什么要設(shè)“門檻費(fèi)”呢？
所謂“門檻費(fèi)”，規(guī)范的說(shuō)法應(yīng)該是基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)的“起付標(biāo)準(zhǔn)”。按照“權(quán)利與義務(wù)對(duì)等”和“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”的保險(xiǎn)制度原則，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，自己要先承擔(dān)一部分后，醫(yī)保基金才按規(guī)定比例支付。這個(gè)“個(gè)人先負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)”，就是醫(yī)保基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)的“起付標(biāo)準(zhǔn)”，也就是老百姓通常所說(shuō)的“門檻費(fèi)”，這個(gè)“門檻費(fèi)”以上的合規(guī)費(fèi)用由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付，“門檻費(fèi)”以下的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)則要由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)。
一般而言，起付標(biāo)準(zhǔn)也就是“門檻費(fèi)”的高低主要與醫(yī)院的等級(jí)以及選擇門診或住院的就醫(yī)治療方式有關(guān)。一般說(shuō)來(lái)，住院的起付標(biāo)準(zhǔn)要高于門診起付標(biāo)準(zhǔn)；從醫(yī)院的等級(jí)來(lái)看，一級(jí)及以下醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)最低，三級(jí)及以上醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)最高。
為什么要設(shè)“門檻費(fèi)”？主要有以下幾個(gè)方面的原因：
◇起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由病人自負(fù)，增強(qiáng)了參保人員的費(fèi)用意識(shí)，有利于減少醫(yī)保基金的浪費(fèi)。
◇小額（起付標(biāo)準(zhǔn)以下）費(fèi)用由被參保人自負(fù)，節(jié)省的資金有利于更好地保障高額醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的疾病風(fēng)險(xiǎn)。
◇設(shè)定住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)高于門診治療，可以對(duì)降低標(biāo)準(zhǔn)入院、小病大養(yǎng)等浪費(fèi)醫(yī)保基金的行為從經(jīng)濟(jì)上進(jìn)行有效約束。
◇根據(jù)醫(yī)院等級(jí)設(shè)置不同的起付標(biāo)準(zhǔn)，有利于引導(dǎo)參保患者根據(jù)病情選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，小病、普通的常見病盡量在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決，大病、疑難雜癥再到三級(jí)三甲醫(yī)院就診，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)就醫(yī)，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”的分級(jí)診療體系，這才最終有利于維護(hù)廣大人民群眾的身體健康。
需要說(shuō)明一點(diǎn)的是，“門檻費(fèi)”也是參保人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不是醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或醫(yī)保部門額外收取的，只不過這筆費(fèi)用按規(guī)定需要參保人個(gè)人先行負(fù)擔(dān)。
關(guān)于“封頂線”
所謂“封頂線”，規(guī)范的說(shuō)法應(yīng)該是基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。目前，我市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的年度最高支付限額為6萬(wàn)元。那么，現(xiàn)在很多得了大病重患的患者醫(yī)療費(fèi)用超過了6萬(wàn)元甚至高達(dá)十幾萬(wàn)、幾十萬(wàn)元怎么辦？別擔(dān)心，還有大病保險(xiǎn)為你分擔(dān)。
依據(jù)最近出臺(tái)的《國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》，我們國(guó)家的醫(yī)療保障制度除了職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保這兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外，還有兩種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度：1.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)：對(duì)居民醫(yī)保參保患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。2.職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（我市職工超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）：對(duì)參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。另外，對(duì)于城鄉(xiāng)低保等特殊困難群體，我們國(guó)家還建立了醫(yī)療救助制度，不僅對(duì)救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予資助，而且對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費(fèi)用給予醫(yī)療救助。
關(guān)于我市職工超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策及經(jīng)辦服務(wù)情況，“醫(yī)保熱點(diǎn)”專欄此前曾以《參保人得了大病怎么辦？別怕，大病保險(xiǎn)有保障》為題先后兩期做過專門介紹，這里就不再重復(fù)了。需要進(jìn)一步了解這方面相關(guān)知識(shí)，可登錄鞍山云或“鞍山醫(yī)保”公眾號(hào)查詢。