我國醫療保障領域的首部行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》將于2021年5月1日起施行。為強化經辦機構、定點醫藥機構、參保單位和參保人員的法治意識，自覺維護醫療保障基金安全，營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境，市醫療保障局于2021年4月起，在全市范圍內開展“宣傳貫徹《條例》加強基金監管”為主題的集中宣傳月活動。針對《醫療保障基金使用監督管理條例》中的一些重點問題，市醫療保障局在全社會進行了廣泛宣傳，同時進行了充足的準備，確保政策落地實施。
一、《條例》的適用范圍有哪些？
《條例》適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。此外，職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本條例執行。居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。
二、定點醫藥機構有哪些權利？
（一）集體談判協商并簽訂服務協議
醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。
（二）督促醫保經辦部門履約的權利
定點醫藥機構有權要求違反服務協議的醫療保障經辦機構糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改。
（三）陳述、申辯權
1. 定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。
2. 醫療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽取當事人的陳述、申辯。
（四）申請行政復議或者提起行政訴訟的權利
1. 醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
2. 醫療保障行政部門作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
（五）信息被保護權利
醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。
（六）舉報、投訴的權利
有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規定給予舉報人獎勵。
三、定點醫藥機構有哪些義務？
（一）應當加強行業自律，規范醫藥服務行為，促進行業規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。（二）應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。（三）應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。（四）應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
（五）應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。（六）應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。（七）應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。（八）不得收受賄賂或者取得其他非法收入。（九）不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。（十）不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。（十一）不得侵占或者挪用醫療保障基金。（十二）涉嫌騙取醫療保障基金支出的定點醫藥機構應當配合醫療保障行政部門調查。
四、定點醫藥機構違反《條例》規定，將受到哪些懲罰？
（一）國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統，按照國家有關規定實施懲戒。（二）定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議。（三）定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：
1. 分解住院、掛床住院；
2. 違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
3. 重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4. 串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
5. 為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6. 將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
7. 造成醫療保障基金損失的其他違法行為。
相關案例：分解住院
2020年，M市醫保部門發現轄區X鄉鎮衛生院的病人住院情況異常。醫保部門通過檢查住院記錄發現，11月，該衛生院有30余名患者住院70余次；12月，該衛生院有200余名患者住院400余次。每名患者短期內均有多次住院記錄，絕大多數患者兩次住院，記錄相隔在一兩天之內。醫保部門認定X鄉鎮衛生院分解住院，責令其改正，退回相應醫保資金，并處以相應罰款。
相關案例：過度檢查
國家醫保局在L市開展飛行檢查過程中病歷核查時發現，B醫院檢驗科所有血細胞檢驗中均出現網織紅細胞測定項目，存在過度檢查的行為。當地醫療保障行政部門責令B醫院退回損失金額，并處以相應罰款。
相關案例：分解項目收費
J市P醫院眼科在進行“白內障超聲乳化摘除術+人工晶體植入術”時，同時收取前房成形術的費用。根據相關文件要求，手術過程中按醫療路徑必須的單個操作，術中不得分解計費。據此，J市醫保部門認定該情況下的前房成形術費用為分解收費。責令P醫院退回損失金額，并處以相應罰款。（四）定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：
1. 未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；
2. 未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；
3. 未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；
4. 未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；
5. 未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；
6. 除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；
7. 拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。（五）定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：
1. 誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
2. 偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
3. 虛構醫藥服務項目；
4. 其他騙取醫療保障基金支出的行為。
定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本問第（三）條行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。
相關案例：誘導住院
D市R醫院于2020年1月至6月，采取免收病人自付費用、車輛接送、出院贈送棉被和藥品等方式誘導病人住院，通過多記、虛記費用的方式騙取醫保基金9.03萬元。醫保部門追回起違法違規費用9.03萬元，并處5倍罰款45.15萬元，取消該院醫保定點醫療機構資格。衛生健康部門吊銷該院《醫療機構執業許可證》，并處罰款34.2萬元。公安部門依法逮捕2人，取保候審1人。（六）造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。（七）構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（八）給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。
五、參保人享有哪些權利？
答：參保人享有就醫、購藥的權利，并按照規定享受醫療保障待遇；有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務。監督醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構。有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。有陳述、申辯權，以及依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
六、參保人有哪些義務？
生活小案例：王大姐將自己的醫保憑證借給妹妹使用，她可以這樣做嗎？
答：不可以。《條例》第十七條規定，參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。王大姐的醫保憑證只能自己持有，自己看病就醫、購藥時使用，不可借給他人。王大姐如果借給妹妹，兩人都構成違法行為，會受到相應處罰。
生活小案例：李奶奶因腿腳不便，無法去醫院購藥。其女兒可以幫李奶奶去醫院購藥嗎？
答：可以。《條例》第十七條規定，參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受委托人的身份證明。像李奶奶這種情況，李奶奶的女兒可以向醫院提供李奶奶的醫保憑證、自己及李奶奶的身份證明進行購藥，并主動出示接受檢驗。
生活小案例：前幾天，有藥販子找大周商量，讓大周去醫院假裝看病開一些藥，用醫保報銷，然后把藥倒賣出去，這樣大周可以賺一些錢。大周可以這樣做嗎？
答：不可以！《條例》第十九條規定，參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，享受返還現金、使用或者獲得其他非法利益。若經查實，由醫療保障行政部門依法予以處理。作為參保人，大周應樹立主人翁意識，自覺維護基金安全，拒絕藥販的違法要求；而違法倒賣藥品的藥販也必將受到法律制裁。
生活小案例：老孫在拿醫療單據手動去報銷時，動了小心思，將1萬多元的單據改寫成7萬多元，他的做法會給自己帶來怎樣的后果？
答：老孫這樣做是違法的！《條例》第二十條規定，參保人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。老孫一旦騙保，將面臨退回違法收入，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月，由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任等處罰。
七、參保人哪些行為屬于違法違規使用醫療保障基金的行為？會有哪些相對應處罰？
答：個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；2.重復享受醫療保障待遇騙取醫保基金；3.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品并接受返現、實物或者獲得非法利益；此外，個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
我國醫療保障領域的首部行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》將于2021年5月1日起施行。為強化經辦機構、定點醫藥機構、參保單位和參保人員的法治意識，自覺維護醫療保障基金安全，營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境，市醫療保障局于2021年4月起，在全市范圍內開展“宣傳貫徹《條例》加強基金監管”為主題的集中宣傳月活動。針對《醫療保障基金使用監督管理條例》中的一些重點問題，市醫療保障局在全社會進行了廣泛宣傳，同時進行了充足的準備，確保政策落地實施。
一、《條例》的適用范圍有哪些？
《條例》適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。此外，職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本條例執行。居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。
二、定點醫藥機構有哪些權利？
（一）集體談判協商并簽訂服務協議
醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。
（二）督促醫保經辦部門履約的權利
定點醫藥機構有權要求違反服務協議的醫療保障經辦機構糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改。
（三）陳述、申辯權
1. 定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。
2. 醫療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽取當事人的陳述、申辯。
（四）申請行政復議或者提起行政訴訟的權利
1. 醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
2. 醫療保障行政部門作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
（五）信息被保護權利
醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。
（六）舉報、投訴的權利
有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規定給予舉報人獎勵。
三、定點醫藥機構有哪些義務？
（一）應當加強行業自律，規范醫藥服務行為，促進行業規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。（二）應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。（三）應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。（四）應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
（五）應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。（六）應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。（七）應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。（八）不得收受賄賂或者取得其他非法收入。（九）不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。（十）不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。（十一）不得侵占或者挪用醫療保障基金。（十二）涉嫌騙取醫療保障基金支出的定點醫藥機構應當配合醫療保障行政部門調查。
四、定點醫藥機構違反《條例》規定，將受到哪些懲罰？
（一）國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統，按照國家有關規定實施懲戒。（二）定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議。（三）定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：
1. 分解住院、掛床住院；
2. 違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
3. 重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4. 串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
5. 為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6. 將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
7. 造成醫療保障基金損失的其他違法行為。
相關案例：分解住院
2020年，M市醫保部門發現轄區X鄉鎮衛生院的病人住院情況異常。醫保部門通過檢查住院記錄發現，11月，該衛生院有30余名患者住院70余次；12月，該衛生院有200余名患者住院400余次。每名患者短期內均有多次住院記錄，絕大多數患者兩次住院，記錄相隔在一兩天之內。醫保部門認定X鄉鎮衛生院分解住院，責令其改正，退回相應醫保資金，并處以相應罰款。
相關案例：過度檢查
國家醫保局在L市開展飛行檢查過程中病歷核查時發現，B醫院檢驗科所有血細胞檢驗中均出現網織紅細胞測定項目，存在過度檢查的行為。當地醫療保障行政部門責令B醫院退回損失金額，并處以相應罰款。
相關案例：分解項目收費
J市P醫院眼科在進行“白內障超聲乳化摘除術+人工晶體植入術”時，同時收取前房成形術的費用。根據相關文件要求，手術過程中按醫療路徑必須的單個操作，術中不得分解計費。據此，J市醫保部門認定該情況下的前房成形術費用為分解收費。責令P醫院退回損失金額，并處以相應罰款。（四）定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：
1. 未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；
2. 未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；
3. 未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；
4. 未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；
5. 未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；
6. 除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；
7. 拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。（五）定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：
1. 誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
2. 偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
3. 虛構醫藥服務項目；
4. 其他騙取醫療保障基金支出的行為。
定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本問第（三）條行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。
相關案例：誘導住院
D市R醫院于2020年1月至6月，采取免收病人自付費用、車輛接送、出院贈送棉被和藥品等方式誘導病人住院，通過多記、虛記費用的方式騙取醫保基金9.03萬元。醫保部門追回起違法違規費用9.03萬元，并處5倍罰款45.15萬元，取消該院醫保定點醫療機構資格。衛生健康部門吊銷該院《醫療機構執業許可證》，并處罰款34.2萬元。公安部門依法逮捕2人，取保候審1人。（六）造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。（七）構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（八）給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。
五、參保人享有哪些權利？
答：參保人享有就醫、購藥的權利，并按照規定享受醫療保障待遇；有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務。監督醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構。有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。有陳述、申辯權，以及依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
六、參保人有哪些義務？
生活小案例：王大姐將自己的醫保憑證借給妹妹使用，她可以這樣做嗎？
答：不可以。《條例》第十七條規定，參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。王大姐的醫保憑證只能自己持有，自己看病就醫、購藥時使用，不可借給他人。王大姐如果借給妹妹，兩人都構成違法行為，會受到相應處罰。
生活小案例：李奶奶因腿腳不便，無法去醫院購藥。其女兒可以幫李奶奶去醫院購藥嗎？
答：可以。《條例》第十七條規定，參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受委托人的身份證明。像李奶奶這種情況，李奶奶的女兒可以向醫院提供李奶奶的醫保憑證、自己及李奶奶的身份證明進行購藥，并主動出示接受檢驗。
生活小案例：前幾天，有藥販子找大周商量，讓大周去醫院假裝看病開一些藥，用醫保報銷，然后把藥倒賣出去，這樣大周可以賺一些錢。大周可以這樣做嗎？
答：不可以！《條例》第十九條規定，參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，享受返還現金、使用或者獲得其他非法利益。若經查實，由醫療保障行政部門依法予以處理。作為參保人，大周應樹立主人翁意識，自覺維護基金安全，拒絕藥販的違法要求；而違法倒賣藥品的藥販也必將受到法律制裁。
生活小案例：老孫在拿醫療單據手動去報銷時，動了小心思，將1萬多元的單據改寫成7萬多元，他的做法會給自己帶來怎樣的后果？
答：老孫這樣做是違法的！《條例》第二十條規定，參保人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。老孫一旦騙保，將面臨退回違法收入，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月，由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任等處罰。
七、參保人哪些行為屬于違法違規使用醫療保障基金的行為？會有哪些相對應處罰？
答：個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；2.重復享受醫療保障待遇騙取醫保基金；3.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品并接受返現、實物或者獲得非法利益；此外，個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。