各縣（市）區(qū)人民政府，各開發(fā)區(qū)管委會，市政府各部門，各有關單位：
現將《鞍山市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
鞍山市人民政府
2019年9月29日
（此件公開發(fā)布）
鞍山市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施方案
為建立完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，根據《遼寧省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施意見》（遼政發(fā)〔2019〕12號）精神，結合鞍山實際，制定本方案。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，深入貫徹習近平總書記在遼寧考察時和在深入推進東北振興座談會上的重要講話精神，著力解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障領域發(fā)展不平衡、不充分的問題，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度，進一步完善覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系，推動醫(yī)療保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療服務資源利用更加科學有效，促進我市醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
二、基本原則
1.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、保障公平。堅持籌資水平、待遇標準與我市經濟社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民實際生活水平相適應，科學設計城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度框架體系，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保和大病保險待遇。
2.系統(tǒng)規(guī)劃、協調發(fā)展。把建立完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入“健康鞍山”建設發(fā)展體系和深化醫(yī)改全局，積極推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助以及商業(yè)健康保險的有效銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協同性。
3.完善機制、提升效能。全面做實市級統(tǒng)籌，增強醫(yī)保基金抗風險能力和管理效能。深入推進支付方式改革，在堅持總額控制、確保基金收支平衡的前提下，積極探索建立多元化、復合式的醫(yī)保支付方式。整合優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦服務體系和信息管理系統(tǒng)，提升經辦服務的質量和效率。
4.平穩(wěn)過渡、有序推進。結合鞍山實際，全面分析研判，科學制定工作計劃及配套政策、措施。加強整合前后各項工作的銜接，妥善處理整合中出現的問題，確保全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不受影響，確保新制度平穩(wěn)入軌運行。
三、主要目標
2019年底前，完成統(tǒng)一規(guī)范政策、理順經辦服務、做實市級統(tǒng)籌、統(tǒng)一信息系統(tǒng)等各項基礎工作；自2020年1月1日起，全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
四、工作任務
（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保（合）人員，即：覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，確有困難的可按照有關規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。制度統(tǒng)一過程中，要鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面，確保參保率不低于現有水平；完善新生兒、兒童、學生、貧困人口以及農民工等人群的參保登記和繳費辦法，加強信息比對，避免重復參保。
（二）統(tǒng)一籌資標準。完善籌資動態(tài)調整機制，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的成年及未成年居民（包括學生）個人繳費標準。2020年度我市成年居民的個人繳費標準為每人每年310元，中小學生、大中專學生、未滿18周歲的居民個人繳費標準為每人每年170元。城鄉(xiāng)低保對象、特困人員（含孤兒，下同）以及建檔立卡貧困人員等貧困群體參保的個人繳費部分，繼續(xù)按規(guī)定由財政給予資助。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金納入各級財政年度預算安排，確保及時足額撥付到位。完善籌資動態(tài)調整機制，逐步建立與我市經濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制。
（三）統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇，完善門診和住院保障政策，合理確定起付標準、支付比例、最高支付限額等待遇標準，為參保人員提供公平的醫(yī)療保障服務。統(tǒng)一執(zhí)行遼寧省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄及相關政策規(guī)定，并按照國家、省有關要求實施動態(tài)調整。完善不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保差異化支付政策，促進分級診療。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌、門診特慢病和支付機制保障政策，重點保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保支付范圍。妥善處理整合前特殊保障政策，做好相關政策的過渡與銜接。
（四）統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，進一步加強和改進定點服務協議管理，建立健全對定點機構及相關工作人員的考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。深化“放管服”改革，簡化定點醫(yī)藥機構協議簽訂程序，著力加強事中事后監(jiān)管，切實做好基金結算、清算工作，確保應付資金及時足額支付。按照先納入后規(guī)范的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合定點醫(yī)藥機構，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協議管理范圍，并在2019年底前按協議管理的有關要求完成信息系統(tǒng)接入和服務協議簽訂等工作。
（五）統(tǒng)一基金管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金與新農合基金合并設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，納入市級財政專戶，實行“收支兩條線”管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用，不得違規(guī)投資運營。整合工作中，要嚴格按照相關規(guī)定做好市和縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)兩級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農合基金的清算、合并和上解等工作。對于基金已出現缺口的，由原統(tǒng)籌地區(qū)政府解決，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農合基金之間進行調劑。要嚴格遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預算管理和合理使用，控制基金當年結余率和累計結余率。
（六）統(tǒng)一大病保險。整合城鄉(xiāng)大病保險制度，在市級行政區(qū)域內統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標準、待遇政策和管理服務。按照國家、省相關政策規(guī)定，統(tǒng)一設定大病保險起付標準和分段支付比例，并建立動態(tài)調整機制。大病保險保費由基本醫(yī)療保險基金支付，參保人員個人不繳費。城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍與基本醫(yī)療保險相銜接；對基本醫(yī)療保險以外列入城鄉(xiāng)居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍的特殊保障項目，按照省醫(yī)保、財政等部門確定的相關待遇標準執(zhí)行。健全完善城鄉(xiāng)貧困群體的大病保險待遇傾斜政策，有效發(fā)揮托底保障功能和精準扶貧作用。2020年大病保險籌資標準為每人每年70元，起付標準為11000元,個人自付政策范圍內醫(yī)療費用超過起付標準以上0至5萬元（含5萬元）的按60%的比例予以支付，5萬元以上至10萬元（含10萬元）的按65%的比例予以支付，10萬元以上的按70%比例予以支付；城鄉(xiāng)低保對象、特困人員和建檔立卡貧困人員大病保險的起付標準為普通參保人員的50%，個人自付政策范圍內醫(yī)療費用超出起付標準的部分，一律按70%的比例予以支付。規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險招投標與合同管理，加強對承保商業(yè)保險公司的市場服務行為監(jiān)管，促進承保商業(yè)保險機構提高管理和服務效率。
（七）全面做實市級統(tǒng)籌。堅持政府主導、基金共濟、區(qū)域協調發(fā)展原則，全面做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，實現政策制度、醫(yī)療服務協議管理、基金管理、經辦服務、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一。同步做實城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、生育保險市級統(tǒng)籌。財政等部門要在年底前完成對全市各統(tǒng)籌區(qū)職工基本醫(yī)療保險基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、新型農村合作醫(yī)療基金、生育保險基金收支、使用及結余等實際情況的清算和基金上解等工作。市和縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)要夯實分級管理責任，切實做好參保繳費登記、財政補助和基金監(jiān)管等工作，共同保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立和發(fā)展。
（八）健全經辦服務體系。理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保和大病保險的管理和服務職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經辦規(guī)則，提供全流程、一體化的經辦服務。加強經辦隊伍能力素質建設，改進服務手段和管理方式，建立健全內部控制和風險管理制度。醫(yī)保行政部門要加強行政監(jiān)督和業(yè)務工作指導，推動建立完善權責清晰、管理規(guī)范、運行高效、監(jiān)督制約到位的經辦服務體系。
（九）加強信息系統(tǒng)建設。按照標準統(tǒng)一、數據集中、服務延伸的原則，整合醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療保障信息化建設標準，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展，全面推進基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結算。推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)、民政部門社會救助信息系統(tǒng)等的業(yè)務協同和信息共享。積極配合推進醫(yī)療保障信息系統(tǒng)數據省級集中建設，加強對大數據的應用，強化信息安全和參保人員信息隱私保護。完善異地就醫(yī)直接結算信息系統(tǒng)，實施統(tǒng)一的管理辦法和經辦流程，為異地就醫(yī)患者提供更加方便快捷的服務。
（十）有效防控基金風險。加強基金預決算管理，對基金運行實行動態(tài)分析監(jiān)控，健全風險預警、評估、化解機制，守住基金不發(fā)生系統(tǒng)性風險的安全底線。堅決打擊欺詐騙保行為，保持高壓態(tài)勢，創(chuàng)新監(jiān)管方式，通過智能監(jiān)控、大數據篩查、人臉識別等信息技術手段，實現對定點醫(yī)藥機構監(jiān)督檢查全覆蓋，提升監(jiān)管實效。加強對定點機構醫(yī)療服務行為監(jiān)管，堅決遏止過度治療、過度檢查、低標準入院、分解住院等違規(guī)行為。建立完善投訴舉報平臺，規(guī)范舉報處理流程，落實舉報獎勵措施，鼓勵社會力量參與監(jiān)督。加強行政執(zhí)法與刑事司法銜接，推進依法監(jiān)管、部門聯動綜合監(jiān)管，創(chuàng)新第三方參與監(jiān)管模式，維護醫(yī)保基金安全。
五、保障措施
（一）加強組織領導。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是建立完善覆蓋全民醫(yī)療保障體系的重要舉措，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進“三醫(yī)聯動”的重要工作任務，是推進鞍山全面振興、全方位振興的民生制度基礎，關系到全市廣大城鄉(xiāng)居民的切身利益和長遠利益。市政府已對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度做出全面安排和部署，并將各縣(市)區(qū)政府、開發(fā)區(qū)管委會落實城鄉(xiāng)居民參保擴面指標情況納入每年度的政府績效考核。各縣（市）區(qū)政府、開發(fā)區(qū)管委會是落實城鄉(xiāng)居民參保擴面等醫(yī)保工作的主體責任人，要按照“確保參保率不低于現有水平”的要求，層層落實參保擴面指標，同時統(tǒng)籌抓好各自轄區(qū)內相關工作任務的落實。各地區(qū)及有關部門要提高政治站位，充分認識做好此項工作的重要意義，精心組織，統(tǒng)籌推進，落實好人員和經費保障，確保整合工作平穩(wěn)有序推進。
（二）落實責任分工。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度涉及面廣,影響力大,必須充分發(fā)揮各相關部門職能作用,形成整體合力。醫(yī)療保障部門要牽頭負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的組織實施，做好政策制定、業(yè)務指導、組織協調等工作；財政部門負責籌集城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助資金、完善基金財務會計制度及監(jiān)管等工作，并積極會同有關部門做好市級統(tǒng)籌各類醫(yī)保基金的清算、上解工作；稅務部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費征繳工作，加強與醫(yī)保經辦機構的配合，實現繳費登記信息與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)的數據傳輸和共享；編制部門負責理順醫(yī)保行政部門與經辦部門的管理體制、完善機構設置及人員編制劃撥等工作；衛(wèi)生健康部門負責規(guī)范和監(jiān)管定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為，協助有關部門做好統(tǒng)一基金管理和經辦機構整合等工作；銀保監(jiān)部門負責做好對承辦城鄉(xiāng)居民大病保險商業(yè)保險機構的經營資質審查、服務質量和市場行為監(jiān)管等工作；人力資源社會保障部門負責協助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設、數據共享和社會保障卡發(fā)放等相關工作；教育、民政和扶貧等部門負責在各自職責范圍內做好特定群體的參保繳費登記等城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關工作。
（三）積極穩(wěn)妥實施。各地區(qū)、各有關部門和單位要按照省、市統(tǒng)一要求，采取切實有效措施，狠抓責任落實，確保整合工作平穩(wěn)有序推進。市醫(yī)保局要建立定期調度和通報制度，會同有關部門積極協調解決各地區(qū)在整合工作中遇到的困難和問題。各地區(qū)、各有關部門和單位要切實加強正面宣傳和輿論引導，以簡明易懂的方式準確解讀政策，讓參保居民及時了解醫(yī)療保障權益和經辦服務流程；要積極回應公眾關切，妥善解決可能出現的問題和矛盾，合理引導社會預期，營造良好輿論氛圍，確保按時間節(jié)點完成整合工作各項任務，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度平穩(wěn)順利實施。
